چگونه بیمه واقعاً تعیین می کند که چه کسی واجد شرایط یک اسکوتر حرکتی است؟

چگونه مدیکر اسکوترهای متحرک را به عنوان تجهیزات پزشکی بادوام طبقه بندی می کند؟

مدیکر درمان نمی کند اسکوترهای تحرک به عنوان خرید سبک زندگی آنها تحت دسته ای به نام تجهیزات پزشکی بادوام یا DME قرار می گیرند که شامل ویلچر، تخت بیمارستان و تجهیزات اکسیژن نیز می شود. برای واجد شرایط بودن برای این طبقه‌بندی، یک دستگاه باید مجموعه‌ای از شرایط را داشته باشد: باید بتواند در برابر استفاده مکرر مقاومت کند، یک هدف پزشکی را انجام دهد، برای استفاده در خانه مناسب باشد و به طور کلی برای کسی که بیمار یا مجروح نیست مفید نباشد.

این طبقه بندی اهمیت دارد زیرا تعیین می کند که کدام قوانین بیمه اعمال می شود. هنگامی که اسکوتر به عنوان DME تأیید شد، به جای اینکه به عنوان یک کالای راحتی اختیاری حذف شود، واجد شرایط بازپرداخت جزئی تحت مدیکر قسمت B می شود. تمایز بین "از نظر پزشکی ضروری" و "راحت" جایی است که اکثر تصمیمات تایید در واقع انجام می شود.

قوانین بخش B Medicare: واجد شرایط بودن برای اسکوتر سرپوشیده

Medicare Part B مسیر اصلی بازپرداخت اسکوتر است و معمولاً 80 درصد هزینه مصوب را پس از برآورده شدن کسر سالانه قسمت B پوشش می دهد. 20 درصد باقیمانده بر عهده بیمار است، مگر اینکه طرح تکمیلی این تفاوت را پوشش دهد.

تایید خودکار نیست. یک پزشک باید مستند کند که فرد دارای محدودیت حرکتی است که به طور قابل توجهی در فعالیت های روزانه داخل خانه، مانند حمام کردن، لباس پوشیدن، یا حرکت بین اتاق ها اختلال ایجاد می کند. پزشک همچنین باید تأیید کند که عصا یا واکر کافی نیست و فرد توانایی فیزیکی و شناختی را دارد که با خیال راحت اسکوتر را اداره کند.

• یک ارزیابی پزشکی حضوری در یک پنجره تعریف شده قبل از نوشتن سفارش
• یک دستور کتبی که محدودیت حرکتی خاص را توصیف می کند
• اثبات اینکه چیدمان خانه می تواند تجهیزات را در خود جای دهد
• تأیید اینکه دستگاه ارزان‌تر، مانند ویلچر دستی، نیاز را برآورده نمی‌کند

این مراحل به این دلیل وجود دارند که هزینه‌های DME از لحاظ تاریخی در برابر استفاده بیش از حد آسیب‌پذیر بوده است. بیمه‌گران به جای یک فرم واحد، با درخواست اسناد لایه‌ای پاسخ می‌دهند.

پوشش مدیکید: آنچه در ایالت متفاوت است

Medicaid در سطح ایالتی اجرا می شود، بنابراین جزئیات پوشش بیش از آنچه اکثر متقاضیان انتظار دارند متفاوت است. هر برنامه ایالتی Medicaid باید DME ضروری پزشکی را برای ثبت نام کنندگان واجد شرایط پوشش دهد، اما تعریف "از نظر پزشکی ضروری"، لیست تامین کنندگان تایید شده، و فرآیند مجوز قبلی می تواند از یک ایالت به ایالت دیگر کاملاً متفاوت به نظر برسد.

برخی از ایالت ها نیاز به مجوز قبلی جداگانه مخصوص Medicaid دارند حتی اگر Medicare قبلاً تجهیزات را تأیید کرده باشد. برخی دیگر تصمیم مدیکر را به عنوان مدرک کافی می پذیرند. برخی از ایالت‌ها مقدار دلاری را که برای یک قطعه تجهیزات حمل‌ونقل بازپرداخت می‌کنند محدود می‌کنند، که می‌تواند بر مدل‌های اسکوترهایی که عرضه‌کننده مایل است از طریق آن برنامه ارائه دهد، تأثیر بگذارد.

برای افراد واجد شرایط دوگانه که واجد شرایط Medicare و Medicaid هستند، Medicaid اغلب وارد عمل می شود تا 20 درصد باقیمانده ای را که Medicare پرداخت نمی کند، پوشش دهد و عملاً هزینه از جیب خود را نزدیک به صفر کاهش می دهد. این یکی از مزایای نادیده گرفته شده واجد شرایط بودن دوگانه است.

مقایسه گزینه های پوشش در یک نگاه

این ارقام محدوده های کلی هستند. بازپرداخت واقعی به طرح خاص، نرخ قراردادی تامین کننده و طبقه بندی تجهیزات به عنوان اجاره یا خریداری شده بستگی دارد.

مسیر تجویز و مستندسازی

فرآیند بدست آوردن یک اسکوتر حرکتی الکتریکی تایید شده از یک توالی نسبتاً ثابت در اکثر بیمه‌گران پیروی می‌کند، حتی زمانی که قوانین اساسی متفاوت است. درک ترتیب عملیات به متقاضیان کمک می‌کند تا از متداول‌ترین تأخیر، که ارسال مدارک بدون ترتیب است، اجتناب کنند.

هر مرحله به مرحله قبل از آن بستگی دارد. به عنوان مثال، یک دستور کتبی که تاریخ آن قبل از آزمون واجد شرایط است، یکی از شایع‌ترین دلایلی است که یک ادعا برای تصحیح بازگردانده می‌شود تا اینکه به طور کامل رد شود.

آنچه شما در واقع پرداخت می کنید: هزینه های فراتر از چک بیمه

حتی با تایید، تعداد کمی از متقاضیان هیچ چیزی پرداخت نمی کنند. درک تصویر کامل هزینه از غافلگیری پس از تحویل جلوگیری می کند.

1. درصد بیمه مشترک که توسط پرداخت کننده اصلی پوشش داده نمی شود
2. هرگونه کسر باقیمانده برای سال طرح
3. هزینه های تحویل، راه اندازی و تعمیر و نگهداری اولیه برخی از تامین کنندگان به طور جداگانه دریافت می کنند
4. تعویض باتری، که اغلب از ادعای اصلی مستثنی می شود
5. لوازم جانبی اختیاری مانند روکش آب و هوا یا صندلی ارتقا یافته

اجاره در مقابل خرید نیز ریاضیات را تغییر می دهد. برخی از بیمه‌گران به مدت چند ماه قبل از نقل و انتقال مالکیت، قرارداد اجاره را نپذیرفتند، که هزینه‌های اسپرد متفاوت از ادعای خرید قطعی است.

چرا ادعاها رد می شوند و چگونه می توان پرونده خود را تقویت کرد

انکارها به ندرت در مورد خود تجهیزات است. آنها تقریباً همیشه در مورد اسناد ناقص یا متناقض هستند. رایج‌ترین محرک‌ها شامل دستور کتبی است که با یادداشت‌های معاینه پزشک مطابقت ندارد، ارزیابی در منزل که هرگز کامل نشده است، یا تجهیزاتی که قبل از انجام ملاقات حضوری مورد نیاز سفارش داده شده‌اند.

تقریباً در هر موردی امکان تجدیدنظر وجود دارد و بخش قابل توجهی از ردهای اولیه پس از ارائه اسناد مفقود لغو می شود. نگهداری کپی از هر یادداشت امتحانی، سفارش، و ارتباطات تامین کننده در یک فایل، روند تجدید نظر را به میزان قابل توجهی سریعتر می کند.

راه های دیگر برای کاهش هزینه

برای افرادی که از طریق Medicare یا Medicaid واجد شرایط نیستند یا منتظر تایید هستند، چندین مسیر دیگر وجود دارد. سازمان‌های غیرانتفاعی متمرکز بر خدمات ناتوانی یا پیری، گاهی اوقات برنامه‌های تجهیزات وام‌دهی را حفظ می‌کنند. برخی از مراکز بهداشتی اجتماعی تبادل تجهیزات کوتاه مدت را هماهنگ می کنند. برنامه های توانبخشی حرفه ای دولتی همچنین ممکن است به افراد در سن کار کمک کند که محدودیت تحرک آنها بر اشتغال تأثیر می گذارد.

این گزینه‌ها جایگزین پوشش بیمه برای استفاده طولانی‌مدت نمی‌شوند، اما می‌توانند شکاف را در حین رسیدگی به ادعای رسمی پر کنند.